Por: Dr. Carlos Berganza, Dr. Alberto Lopéz Loucell, Dr. See King Emilio Quinto.
Objetivo
Discusión científica de la evidencia actual del tratamiento del trastorno bipolar en sus diferentes fases y su adecuación al medio guatemalteco.
Metodología
Se revisaron los criterios de la medicina basada en la evidencia con respecto a los diversos estudios psicofarmacológicos, posteriormente se revisaron las siguientes guías de tratamiento en el trastorno Bipolar: Asociación Psiquiátrica Americana, Guía Canadiense del tratamiento del trastorno Bipolar, Algoritmo de la universidad de Texas. Finalmente se discutieron las implicaciones y asociaciones al medio guatemalteco en base a las experiencia de los autores y se elaboraron las conclusiones en consenso.
Marco Teórico
El trastorno bipolar es una enfermedad que ha ganado mayor reconocimiento diagnóstico a lo largo del tiempo. Su diferencias en presentación de endofenotipos hace conveniente la individualización de los diversos tratamientos psicofarmacológicos.
La medicina basada en la evidencia ha reconicido diversas categorías de validez científica de los estudios.
Las guías consultadas conceden nivel de evidencia 1 a los siguientes psicofármacos en el tratamiento de la manía:
Litio
Anticonvulsivantes: Divalproato de sodio y Carbamacepina
Antipsicóticos atípicos: Quetiapina, Risperidona, Olanzapina, Ziprasidona y Aripiprazole.
En cuanto al tratamiento combinado de la manía, se concede nivel 1:
Litio/Divalproato de sodio (DVP)+Risperdal.
Litio/DVP + Quetiapina.
Litio/DVP + Haloperidol.
En el tratamiento de la depresión bipolar con monoterapia, con nivel de evidencia 1:
Litio
Lamotrigina
Quetiapina
La mayoría de combinaciones en el tratamiento de depresión bipolar se encuentran en un nivel de evidencia 2 (no encontrando ninguna en el nivel de evidencia 1).
Litio + DVP
Litio/DVP + ISRS
Litio/DVP + Bupropion
Olanzapina+ ISRS
Litio/DVP+ Venlafaxina
Con respecto al tratamiento de mantenimiento se debe individualizar los casos en base a su presentación.
Conclusiones
La enfermedad puede tener la tendencia a necesitar el uso de más de un psicofármaco.
La conveniencia de no utilizar en primera línea los antidepresivos en pacientes bipolares y sus familiares.
La necesidad de más cantidad de estudios de la combinación de antidepresivos con agentes estabilizadores de ánimo en la depresión bipolar.
Que el litio sigue siendo un fármaco de primera línea.
Con respecto al tratamiento de manía aguda en el contexto guatemalteco los autores utilizan más antipsicóticos atípicos solos o en combinación con benzodiacepinas.
Recomiendan tomar muy en cuenta el efecto sobre el metabolismo de algunos de estos medicamentos.
En el tratamiento de la depresión bipolar el grupo resalta la importancia del tratamiento de monoterapia con Quetiapina, Litio o Lamotrigina, ó en combinación, evitando en lo posible el uso de antidepresivos.
Referencias Bibliográficas
Sachs G. (2004) Managing Bipolar Affective Disorder. USA: SP
APA Guidelines for Bipolar disorder. www.psychiatrist.org
Suples T, Keck Paul (2005) Bipolar Disorder: Treatment and Management. USA: Compact Clinicals.
Yatham L. (2006) Bipolar disorder: Canadian Guidelines. Canadá: CANT
FUENTE: www.psiquiatriaguatemala.org
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Dr. See King Emilio Quinto Barrera
emilioqb[at]ufm.edu.gt
miércoles, agosto 20, 2008
viernes, agosto 15, 2008
Suicidios en Guatemala: Cifras y Comparaciones
Un reciente artículo periodístico [1] alertaba a la opinión pública sobre el incremento de los suicidios en Guatemala. El autor afirmaba, basado en información proporcionada por la Policía Nacional Civil (PNC), que el número de suicidios había aumentado en 30 por ciento entre los años 2006 y 2007.
Para poder evaluar adecuadamente la magnitud del problema es necesario comparar. Primero, con otros datos disponibles que reflejen la tendencia que se venía mostrando en el pasado. Segundo, con cifras de otros países.
Tendencia
Respecto al pasado, se cuenta con las Estadísticas Vitales del Instituto Nacional de Estadística (INE). Los suicidios se registran como muertes violentas y hay cifras disponibles desde 1986. Veamos únicamente los años más recientes para los que se cuenta con información publicada:
Año – Número de suicidios
2002 – 254
2003 – 257
2004 – 253
2005 – 243
Esos números deben transformarse en tasas por 100,000 habitantes para ser comparables en el tiempo y con otros países. Entonces las tasas serían las siguientes:
Año – Tasa de suicidios por 100,000 habitantes
2002 – 2.2
2003 – 2.1
2004 – 2.0
2005 – 1.9
Así que la tendencia era a la baja. Sin embargo, si los datos de la PNC son correctos y comparables con los del INE, para los años 2006 y 2007 estaríamos viendo un acentuado incremento en la tasa de suicidios:
Año – Número de suicidios – Tasa de suicidios por 100,000 habitantes
2006 – 564 – 4.3
2007 – 734 – 5.5
Con relación al año 2005, la tasa en 2006 aumentó en 126 por ciento. La variación entre 2006 y 2007 fue de 27 por ciento.
Guatemala vrs. EE.UU.
La comparación internacional puede hacerse con los EE.UU., país que cuenta con estadísticas bastante precisas y consistentes sobre el fenómeno. Su tasa por 100,000 habitantes, a nivel nacional, es de 11.0 en el año 2004, según el Center for Disease Control and Prevention (CDC). La tasa de Guatemala para ese mismo año fue de 2.0. Es decir que la tasa de suicidios de los estadounidenses es más de 5 veces la de los guatemaltecos. Incluso si se compara con la del año 2007 (5.5 y la más alta registrada), la de los EE.UU. es el doble.
En Guatemala, los suicidios representan el 0.4 por ciento de todas las muertes ocurridas en 2004. Mientras que en los EE.UU. son el 1.4 por ciento.
En Guatemala, los hombres se quitan la vida casi tres veces más que las mujeres. En los EE.UU. es casi cuatro veces.
En Guatemala, lamentablemente, no contamos con datos desagregados por edad y por pertenencia étnica. En los EE.UU. se sabe que los adolescentes tienen una tasa de suicidios de 8.2, los mayores de 65 años muestran una de 14.3, que sube hasta 17.8 para los hombres blancos mayores de 85 años. Los indígenas estadounidenses tienen una tasa de 12.4, los hispanos una de 5.9, y los afro-americanos una de 5.3.
En Guatemala, se sabe que el 13 por ciento de los hombres que se suicidan lo hacen con un arma de fuego. En los EE.UU. el porcentaje es de 57.
Independientemente de que el escenario guatemalteco no sea tan preocupante como el de los EE.UU., en parte porque la esperanza de vida al nacer apenas llega a los 70 años (suponiendo que la edad es un factor de riesgo importante, como lo parecen sugerir las estadísticas del CDC), es necesario profundizar en las causas del aumento de la tasa en el país.
Una posible hipótesis es la siguiente, con base a un caso de suicidio que conocí de forma indirecta: la violencia del crimen organizado ha elevado los niveles de estrés de la población, lo cual es un factor de riesgo que, en combinación con otros como la depresión, puede conducir al suicidio. La persona de la que tuve noticia decidió quitarse la vida porque su pequeño negocio era asediado por las maras, quienes le cobraban un impuesto para permitirle seguir operando. La amenazaron con matarla si no pagaba. Esto la deprimió de tal manera que el resultado fue el suicidio.
Nota:
[1] Sas, Luis A. (29 enero 2008), “Dos suicidios diarios durante 2007”. elPeriódico: Guatemala. En Internet: http://www.elperiodico.com.gt/es/20080129/pais/48020/
Referencias:
CDC (2007). Suicide. Facts at a Glance. En Internet: http://www.cdc.gov/ncipc/dvp/Suicide/SuicideDataSheet.pdf
INE (2007). Estadísticas Vitales. Muertes Violentas 2002-2005.
INE (2004). Estimaciones y Proyecciones de Población para el período 1950-2050.
NIMH (2007). Suicide in the U.S.: Statistics and Prevention. En Internet: http://www.nimh.nih.gov/health/publications/suicide-in-the-us-statistics-and-prevention.shtml
Para poder evaluar adecuadamente la magnitud del problema es necesario comparar. Primero, con otros datos disponibles que reflejen la tendencia que se venía mostrando en el pasado. Segundo, con cifras de otros países.
Tendencia
Respecto al pasado, se cuenta con las Estadísticas Vitales del Instituto Nacional de Estadística (INE). Los suicidios se registran como muertes violentas y hay cifras disponibles desde 1986. Veamos únicamente los años más recientes para los que se cuenta con información publicada:
Año – Número de suicidios
2002 – 254
2003 – 257
2004 – 253
2005 – 243
Esos números deben transformarse en tasas por 100,000 habitantes para ser comparables en el tiempo y con otros países. Entonces las tasas serían las siguientes:
Año – Tasa de suicidios por 100,000 habitantes
2002 – 2.2
2003 – 2.1
2004 – 2.0
2005 – 1.9
Así que la tendencia era a la baja. Sin embargo, si los datos de la PNC son correctos y comparables con los del INE, para los años 2006 y 2007 estaríamos viendo un acentuado incremento en la tasa de suicidios:
Año – Número de suicidios – Tasa de suicidios por 100,000 habitantes
2006 – 564 – 4.3
2007 – 734 – 5.5
Con relación al año 2005, la tasa en 2006 aumentó en 126 por ciento. La variación entre 2006 y 2007 fue de 27 por ciento.
Guatemala vrs. EE.UU.
La comparación internacional puede hacerse con los EE.UU., país que cuenta con estadísticas bastante precisas y consistentes sobre el fenómeno. Su tasa por 100,000 habitantes, a nivel nacional, es de 11.0 en el año 2004, según el Center for Disease Control and Prevention (CDC). La tasa de Guatemala para ese mismo año fue de 2.0. Es decir que la tasa de suicidios de los estadounidenses es más de 5 veces la de los guatemaltecos. Incluso si se compara con la del año 2007 (5.5 y la más alta registrada), la de los EE.UU. es el doble.
En Guatemala, los suicidios representan el 0.4 por ciento de todas las muertes ocurridas en 2004. Mientras que en los EE.UU. son el 1.4 por ciento.
En Guatemala, los hombres se quitan la vida casi tres veces más que las mujeres. En los EE.UU. es casi cuatro veces.
En Guatemala, lamentablemente, no contamos con datos desagregados por edad y por pertenencia étnica. En los EE.UU. se sabe que los adolescentes tienen una tasa de suicidios de 8.2, los mayores de 65 años muestran una de 14.3, que sube hasta 17.8 para los hombres blancos mayores de 85 años. Los indígenas estadounidenses tienen una tasa de 12.4, los hispanos una de 5.9, y los afro-americanos una de 5.3.
En Guatemala, se sabe que el 13 por ciento de los hombres que se suicidan lo hacen con un arma de fuego. En los EE.UU. el porcentaje es de 57.
Independientemente de que el escenario guatemalteco no sea tan preocupante como el de los EE.UU., en parte porque la esperanza de vida al nacer apenas llega a los 70 años (suponiendo que la edad es un factor de riesgo importante, como lo parecen sugerir las estadísticas del CDC), es necesario profundizar en las causas del aumento de la tasa en el país.
Una posible hipótesis es la siguiente, con base a un caso de suicidio que conocí de forma indirecta: la violencia del crimen organizado ha elevado los niveles de estrés de la población, lo cual es un factor de riesgo que, en combinación con otros como la depresión, puede conducir al suicidio. La persona de la que tuve noticia decidió quitarse la vida porque su pequeño negocio era asediado por las maras, quienes le cobraban un impuesto para permitirle seguir operando. La amenazaron con matarla si no pagaba. Esto la deprimió de tal manera que el resultado fue el suicidio.
Nota:
[1] Sas, Luis A. (29 enero 2008), “Dos suicidios diarios durante 2007”. elPeriódico: Guatemala. En Internet: http://www.elperiodico.com.gt/es/20080129/pais/48020/
Referencias:
CDC (2007). Suicide. Facts at a Glance. En Internet: http://www.cdc.gov/ncipc/dvp/Suicide/SuicideDataSheet.pdf
INE (2007). Estadísticas Vitales. Muertes Violentas 2002-2005.
INE (2004). Estimaciones y Proyecciones de Población para el período 1950-2050.
NIMH (2007). Suicide in the U.S.: Statistics and Prevention. En Internet: http://www.nimh.nih.gov/health/publications/suicide-in-the-us-statistics-and-prevention.shtml
Suicidios y trastorno bipolar
Recientemente me encontré con un informe de los suicidios en los Estados Unidos. En el mismo se explica que la tasa de suicidios en 7 Estados bajo estudio estaba situada entre 9.7-9.1 por cien mil habitantes, en 2003 y 2004, respectivamente. Sin embargo, la tasa en todo el país es de 10.7 por cien mil (ya ajustada por edades).
La tasa de suicidios de hombres es más de cuatro veces la de las mujeres: 15.2 vrs. 3.6 por cien mil, respectivamente. La tasa tiende a aumentar con la edad de las personas. En el caso de los hombres mayores de 65 años, llega hasta 28.9 por cien mil.
En los Estados estudiados se encontró información sobre las circunstancias del suicidio en más del 80 por ciento de los casos. Casi la mitad de los casos estaban relacionados con un problema de salud mental previamente diagnosticado.
En el 81 por ciento de esos casos se trataba de depresión, el 10 por ciento era trastorno bipolar, y 3 por ciento por esquizofrenia.
Con los adultos mayores, el 22 por ciento de los casos estaba relacionado con problemas de salud física.
El 18 por ciento de las víctimas había intentado previamente quitarse la vida. Casi el 17 por ciento tenía problemas de adicción al alcohol.
FUENTE: Homicides and Suicides - National Violent Death Reporting System, United States, 2003—2004 (July 7, 2006 / 55(26); 721-724)
La tasa de suicidios de hombres es más de cuatro veces la de las mujeres: 15.2 vrs. 3.6 por cien mil, respectivamente. La tasa tiende a aumentar con la edad de las personas. En el caso de los hombres mayores de 65 años, llega hasta 28.9 por cien mil.
En los Estados estudiados se encontró información sobre las circunstancias del suicidio en más del 80 por ciento de los casos. Casi la mitad de los casos estaban relacionados con un problema de salud mental previamente diagnosticado.
En el 81 por ciento de esos casos se trataba de depresión, el 10 por ciento era trastorno bipolar, y 3 por ciento por esquizofrenia.
Con los adultos mayores, el 22 por ciento de los casos estaba relacionado con problemas de salud física.
El 18 por ciento de las víctimas había intentado previamente quitarse la vida. Casi el 17 por ciento tenía problemas de adicción al alcohol.
FUENTE: Homicides and Suicides - National Violent Death Reporting System, United States, 2003—2004 (July 7, 2006 / 55(26); 721-724)
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